孕妈咪怀了双胎,产前筛查与产前诊断怎样选择?

孕妈咪怀了双胎,产前筛查与产前诊断怎样选择?

随着国家二胎政策的开放,随之而来的双胎也是有点多,所以今天讲讲双胎的产前筛查和产前诊断,资料来源主要是2017年版的《双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范》,刊登于《中国实用妇科与产科杂志》的2017年8月,第33卷、第8期;此外还有一些其他文献。

【习惯筹备】有些事现在不做,一辈子都不会做了
Sponsored by 习惯筹备

重点讲讲双胎产筛产诊与单胎的区别:

1、中孕唐筛不推荐,早孕二联唐筛也不推荐;加了NT的早孕三联唐筛可以用;

2、NIPT也就是无创DNA可以推荐,但是仅对21三体有数据,18三体和13三体及其他异常检测效果缺乏数据;

3、存在双胎中一胎消失时,不推荐NIPT,推荐介入性产前诊断;

4、32岁以上的双胎孕妇推荐介入性产前诊断,注意是32岁、不是35岁,单胎才是35岁,小了三岁;

5、即使是单绒(同卵双胎),介入性产前诊断时也建议穿刺两个,而不是只查一个;

6、穿刺时需特别注意通过超声标记取样胎儿。标记胎儿方法:根据超声下胎儿结构异常情况、胎儿性别、胎盘位置、胎盘脐带插入点与宫颈内口关系等差别进行标记;

7、首选羊水穿刺(因为绒毛、脐带穿刺的流产率高于羊水穿刺)。


... 羊膜腔穿刺术
【立即购票!】香港小交响乐团 破天荒现身戏院大银幕
Sponsored by 香港小交响乐团

唐筛不推荐,倒不是因为唐筛一定没效果,通过一定的校正以后,准确率也还凑合。只不过校正需要绒毛膜性等一系列的参数,很多风险计算软件也缺乏相应的公式,所以整体效果欠佳。与其因为输入数据不足、不准,算出来不准,还不如不用算了。起码还有NIPT,对于21三体,检出率能达到97.3%。

双胎中发生一胎消失之后,消失胎儿的DNA释放情况非常复杂,没有办法确定什么时候才会对孕妇外周血中游离DNA含量不产生影响,所以也就不推荐做NIPT了。

孕妇年龄小了三岁,32岁以上就推荐介入性产前诊断,主要还是因为双胎的出生缺陷率本身比单胎高得多,有6.3%,特别是人工辅助生殖(试管婴儿)的,本身出生缺陷率也增高了,所以介入性产前诊断的使用更有效。但是很多双胎是辅助生殖来的,宝宝来的不容易,双胎的流产率(总体流产率(直至分娩前)为4.8%)和穿刺流产率(0.3%~2.2%)也更高,做决定不那么容易。

同卵双胎也得两个都穿刺,是因为两个换换染色体,或者其中一个发生异常的事情也常有发生,如下图所示

GIORDANO网店9月大激赏 – 送HK$1,000现金券
Sponsored by Giordano Limited


...

还有,效果最好的两次进针取样法,意思就是对两个羊膜囊分别用不同的穿刺针在超声引导下穿刺取样,结果取到相同羊水的概率为1.8%。这个真不怪医生,羊膜和塑料袋看上去也差不多,超声观察没那么容易。而且小不点在肚子里又不老实,羊膜经常被搞得扭来扭去的,不好区分,1.8%的错误率已经很不容易了。

所以超声标记就非常非常重要了,这次穿刺时候这个宝宝在妈妈子宫的左下侧,下次再看的时候可能就跑到右上了,得多找些标志看准了才行。但是,就检测而言,特别是染色体检查,花费的时间比较久,等第一轮检测结束,差不多快一个月已经过去了,超声标记不见得还是那个样子,所以真正减胎之前,还是最好再次穿刺鉴定,同时再次确认超声标记。有人可能会有疑问,我就是想做个地贫,结果很快不就出来了?是不是可以一次搞定,不做染色体,不用等这么久,不用做两次呢?一方面染色体异常的可能性毕竟存在,需要确定或排除;二来羊水母源污染的可能性也需要通过培养来排除;第三进行亲子鉴定、确定方案也需要时间。

西甲新季争霸 即刻申请 免4个月月费
Sponsored by Now TV


如果真的碰到了需要减胎的情况,实验室要做结果确认还是非常考验技术的。

首先、亲子鉴定是必须的,第一轮样本的亲子鉴定必须要做,即使我是做地贫的而且已经查到两个宝宝的地贫结果不同能区分了,亲子鉴定也得做上。之前有一期写过这样的情况,母源污染来得了无痕迹却又实实在在,没有亲子鉴定结果作为前提,做出来的结果究竟是宝宝的,还是妈妈的,就会有疑问。

而且,还有一个非常非常重要的情况,初次穿刺之后,羊膜腔内可能会有一定的母源样本混入。这个时候再次穿刺取样,对于地贫这种定性的检测,就会出错。比如宝宝是重型b地贫,爸爸和妈妈是同型的b突变携带,因为有母源的污染,所以宝宝羊水检查的结果就从原本的重型地贫,变成了妈妈的结果—轻型b地贫。

为什么会这样?因为有双胎需要区分的场景不多,所以基因检测很多是定性的,只看有没有,不需要看量大不大。相当于一盒饮料里面有一滴牛奶,就可以被打标签为优酸乳;进货两只老鳖,然后卖了10年的中华鳖精,差不多是一个概念。看上去好可怕,岂不是很容易出错?确实如此,哪怕第一次穿刺的时候,也很难保证妈妈的成分没有丝毫的混进来,结果就歇菜了。

日式简约设计独栋共4层连天台,立即参观
Sponsored by 嘉颐大围护理院

所以实验室才必备亲子鉴定技术打底,而且还有秘笈,有前辈留下来的培养后分离的方法。经过培养,可以把宝宝的细胞和妈妈的分开,然后再去检测就准确了(详情参见既往文章)。不过这个过程比较费时,单胎检测原本也要培养看核型,反正得等、时间上问题不大。对于双胎,初次检测的时候可以等,但等第二轮准备快速鉴定、然后减胎的时候就没有办法去这么干了。因为等到羊水培养把母源样本给分开了,说不定宝宝又换了位置了,时间等不起啊。这个时候,既然直接地贫基因检测已经不可靠了,前一轮检测时候留下的亲子鉴定结果就很重要了,可以帮我们做出准确的判断。

那为什么地贫的不行,亲子鉴定的技术又可以呢?因为亲子鉴定的结果是定量的,只要妈妈成分不是占绝对多数,还是能够通过峰值的范围大致将宝宝和妈妈给分开,比如说可以得到一个结果,妈妈占3成、宝宝7成,这个宝宝是原来左边那个,虽然他现在跑右边来了。当然分析起来没有说着那么简单,但好歹能行。

那能不能把地贫这种检测也做成定量的呢?那就可以一次性判断两个内容了——有没有污染、有没有异常。方法确实是有的,不过这种需求量低、仅供特殊情况使用的产品,厂家不会来生产的,就算生产了估计也拿不到证,卖不出去。我们实验室有时也会自己去构建一套检测方案来完成,只不过很多时候穿刺也不一定有污染,然后就用不上了,下次用还不知道得等到哪年,放着放着就过期了,算起来挺浪费的。不过二次检测前评估一下,假如存在明确需求,那就先备好方案、然后再来穿刺,有备无患,即使浪费,也比到时候着急上火再来补救要好,毕竟人命关天,马虎不得。